Formato Buzón PQRSDF

Tipo de solicitante

—Por favor, elige una opción—Persona NaturalPersona JurídicaNiños, niñas y adolescentesapoderado

Tipo de Solicitud

—Por favor, elige una opción—Solicitud de informaciónPeticiónQuejaReclamoSugerenciaDenunciaFelicitaciones

Nombres y Apellidos

Tipo de documento

CCTICENUIPNIT

Número de Identificación

Teléfono

Correo Electrónico

País

Departamento

Municipio

Dirección

Sede o Puesto de Salud (*)

—Por favor, elige una opción—BruselasSede CálamoSede PanoramaSede ParaísoPuesto de SaludCharguayacoPuesto de Salud ChillurcoPuesto de Salud CriolloPuesto de Salud GuacacalloPuesto de Salud La LagunaPuesto de Salud Palmarito

Tipo de Seguridad Social - EPS(*)

—Por favor, elige una opción—Asmet SaludCafesaludComfamiliarCompartaMallamasOtroParticularVinculado

Etnia(*)

—Por favor, elige una opción—AfrocolombianoGitanoIndígenaNinguno

Condición Población Víctima(*)

—Por favor, elige una opción—Adulto MayorLGTBIPcDiscapacidadNinguno

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